以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加者
●氏名（漢字） 　　 (全角) ●フリガナ 　　 (全角カナ)
例）松田　　　　　　　　例）太郎 例）マツダ　　　　　　　例）タロウ
●生年月日（西暦） 年　月　日 （選択） ●年齢 才 （選択）
●血液型（西暦） 型 RH（選択） ●性別 男性 女性 （選択）
●郵便番号 (半角数字)　例）153-0064
●住所1 （全角）
例）東京都目黒区下目黒２－１８－３
●住所2 （全角）
例）ビースポーツマンション１２３号室
●電話番号 (半角数字)　 ●携帯番号 (半角数字)
例）03-1111-2222 例）090-1111-2222
●e-mail ●e-mail（再入力）
●免許証有効年 平成年の誕生日 （選択） ●免許証No. （12桁、半角数字)
●ライセンス （選択） ●ライセンスNo. （12桁、半角数字)

●緊急連絡先
●氏名（漢字） 　　 (全角) ●続柄 (全角)　例）妻
●郵便番号 (半角数字)
●住所1 （全角）
●住所2 （全角）
●電話番号 (半角数字) ●携帯番号 (半角数字)

●参加車両
●車名 (全角)
例）ロードスター		 ●グレード
（機種名）		 (全角)
例）ＮＲ－Ａ
●車両型式 (半角)　例）NCEC ●ミッション （選択）
●登録番号
（ナンバー）		 (全角)
例）品川３３３へ４４４４		   ●ロールバー （選択）

●参加希望イベント
●申込イベント （選択）
●同伴者人数 名 （選択）　※別途2,000円/1人（税込/昼食代とサーキット入場料を含む）
●国内Ｂライセンス
※希望の場合は別途費用
 （選択）
※アドバンスクラス参加時のみ選択可
※JAF家族会員の方は個人会員に自身で要切替		   ●サーキットライセンス
※希望の場合は別途費用		 （選択）
※アドバンスクラス参加時のみ選択可


●参加動機（任意）

●参加に関する誓約
誓約事項
私は本イベントの走行において要求される標準能力を持っており。走行車両についても、コース、またはスピードに対し適格であり、かつ走行可能であり、諸規則および係員の指示を遵守することを誓います。
走行にあたり関連して起こった死亡、負傷、物損、その他の事故で、私自身および私の指名した運転者、同乗者、同何社の受けた損害について、決して株式会社ビースポーツならびにその従業員、雇員、マツダ株式会社ならびにその従業員、雇員、会場ならびにその従業員、雇員、および他の参加者などに対して、非難したり、責任を追及したり、損害賠償を請求しないことを誓います。
なお、私および私の指名した運転者、同乗者、同伴者の過失により、会場の施設、設備、車両、備品等に損害を与えたときは、その損害について弁償いたします。
健康管理事項
次の事項は、参加者の健康管理について、株式会社ビースポーツが要求する最小限度のものです。
①対光反応は正常であり、現在、眼圧上昇を伴う疾患、視野、狭窄、調節、障碍のないこと。
②慢性疾患を有していないこと。（以下のもの）
高血圧、低血圧症、陣障碍、心障碍（先天性心疾患を含む）、糖尿病（肝臓疾患）、抹消閉塞性動脈疾患、下肢静脈疾患、気管支喘息、頭部外傷後遺症
③自動車運転に支障ある肢体不自由の箇所がないこと。
④精神病、てんかん、麻薬中毒、アルコール中毒の既住及び現に罹患していないこと。
（注）上記事項については少なくとも年に1回意志の診断を受け、各自の健康管理に十分注意してください。
肖像権等誓約事項

本イベントに関連して撮影、録音された、もしくは提供した私の情報に関する著作権（著作権法第27条、第28条の権利を含む）、肖像権、個人情報等、その他一切の権利は、株式会社ビースポーツと本イベントの後援者であるマツダ株式会社、マツダグループが無償で利用できることを承諾します。また、これら利用に対して、私は著作権人格権（本名/仮名の別、掲載時期/期間、投稿文の要約、抜粋などの改変などに対する苦情など）を行使せず、異議も申し立てないものとします。私は情報の提供に際し、第三者の承諾等が必要な内容がある場合は、私の責任において承諾を得たうえで、提供します。同伴者、未成年者は同伴者、未成年の保護者ご同意のもとで、参加します。
本イベントへの参加は自己の責任において行い、掲載情報や利用者間にトラブルが発生しても株式会社ビースポーツ、マツダ株式会社およびマツダグループ各社には一切の責任を問いません。掲載情報が、株式会ビースポーツおよび、日本を含め世界中のマツダグループ各社のサイト、広告物・告知物に掲載されることに異議ありません。

　
※ファイアーウォール等のネット環境によっては、こちらのフォームをご利用できない場合がございます。