以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加申込みレース　※エントリー料：シリーズクラス：40,000円（税込/1戦につき） ／ クラブマンクラス：38,000円（税込/1戦につき）
開催日・レース大会名 （選択）
希望ゼッケン 第1希望　 　　第2希望　 (半角)   参加希望クラス （選択）

●ドライバー（競技運転者）
氏名（漢字） 　　 (全角)
例）松田　太郎		 フリガナ 　　 (全角カナ)
例）マツダ　タロウ
生年月日（西暦） 年　月　日 （選択）　　　年齢　才 （選択）　　　血液型　 （選択）
郵便番号 (半角)
例）153-0064
住所1 （全角）
例）東京都目黒区下目黒２－１８－３
住所2 （全角）　※アパート・マンション名等を入力
例）ビースポーツマンション１２３号室
ＴＥＬ (半角)
例）03-5487-0735		 携帯電話 (半角)
例）090-1111-2222
e-mail (半角)   e-mail
（再入力）
所持ライセンス （選択） ライセンスNo. （12桁、半角)
加入済保険 種類： （全角）　例）終身　　会社名： （全角）　例）○○生命
※JAF規定により、ドライバーは900万円以上の保険に加入していることを申告する義務があります。
JMRC関東見舞金ワンイベント会員加入申込： （選択）
※加入済保険が無い場合は、上記の見舞金制度に申込みをすることで、JAF規定をクリアすることができます。

●エントラント（競技参加者）　★ドライバーとエントラントが異なる場合のみ入力してください。
名称 (全角)
例）Ｂ－Ｓｐｏｒｔｓ　ＲＡＣＩＮＧ		 フリガナ (全角カナ)
例）ビースポーツ　レーシング
郵便番号 (半角)
住所1 （全角）
住所2 （全角）　※アパート・マンション名等を入力
ＴＥＬ (半角) FAX (半角)
携帯電話 (半角) e-mail (半角)
所持ライセンス （選択） ライセンスNo. （12桁、半角)

●ゼッケン購入申込 （希望者のみ入力）
◆ゼッケン購入申込
 ※１台分セット販売のみ		 （選択） \11,000-（税込）／1台分　 ※参加料と同時精算
◆スポンサーステッカー同梱希望
※ステッカー同梱はゼッケン購入者のみ		 （選択） ボディカラー (全角カナ)

●ピットクルー登録
　　※ピットクルーを3名まで登録しない場合は、登録しない人数分のパスをゲストパスとして発行します。
　　※競技中、ピットインした車両に作業を行えるのはピットクルー登録された方のみです。
◇ピットクルー①：
氏名（漢字） 　　 (全角) フリガナ 　　 (全角カナ)
郵便番号 (半角)
住所1 （全角）
住所2 （全角）
年齢 才 （選択）
加入済保険 種類： （全角）　　会社名： （全角）
JMRC関東見舞金ワンイベント会員加入申込： （選択）

◇ピットクルー②：
氏名（漢字） 　　 (全角) フリガナ 　　 (全角カナ)
郵便番号 (半角)
住所1 （全角）
住所2 （全角）
年齢 才 （選択）
加入済保険 種類： （全角）　　会社名： （全角）
JMRC関東見舞金ワンイベント会員加入申込： （選択）

◇ピットクルー③：
氏名（漢字） 　　 (全角) フリガナ 　　 (全角カナ)
郵便番号 (半角)
住所1 （全角）
住所2 （全角）
年齢 才 （選択）
加入済保険 種類： （全角）　　会社名： （全角）
JMRC関東見舞金ワンイベント会員加入申込： （選択）

●参加車両
プログラム車両名 （全角）　※車名含み15文字以内
例）○○○ロードスター　※○○○ＮＣなど正式車名を含まないものは不可
車両名 （通称名） （選択） 車両型式 （選択）
登録番号（ナンバー） (全角)
例）品川△△さ○○○○		 車体番号 (半角)
例）NCEC-○○○○○○
整備工場等の名称 （全角）
例）関東マツダ△△△店
◆改造内容
※ ラインオフの状態から改造した内容について、できるだけ詳しく申告してください。　例）マツダスピード製スポーツサウンドマフラー
※ 入力フォーム上での改行（enterキー）は、入力データとしては反映されません。複数内容を入力の際はスペースや濁点等をご使用ください)
車体・外観形状
1.タイヤ 変更：有 無 サイズ： （選択）
銘柄： （選択）
2.ホイール 変更：有 無 サイズ： 　銘柄： (全角)
　　　　　　例）１６×６．５＋５５
3.エアロパーツ 変更：有 無 （全角）
4.タワーバー 変更：有 無 （全角）
5.補助前照灯 変更：有 無 （全角）
6.その他 変更：有 無 （全角）
エンジンルーム内
7.冷却系統 変更：有 無 （全角）
8.点火系統 変更：有 無 （全角）
9.その他 変更：有 無 （全角）
制御・駆動装置
10.ブレーキ 変更：有 無 （全角）
11.クラッチ 変更：有 無 （全角）
12.その他 変更：有 無 （全角）
車室内
13.安全ベルト 変更：有 無 （全角）
14.座席 変更：有 無 （全角）
15.ステアリングホイール 変更：有 無 （全角）
16.ロールバー 変更：有 無 （全角）
     ロールバーの補強の有無：有 無
17.消火器 変更：有 無 （全角）
18.その他 変更：有 無 （全角）
サスペンション
19.ショックアブソーバー 変更：有 無 （全角）
20.スプリング 変更：有 無 （全角）
21.スタビライザー 変更：有 無 （全角）
吸・排気系統
22.エアクリーナー 変更：有 無 （全角）
23マフラー 変更：有 無 （全角）
24.その他 変更：有 無 （全角）

●参加受理所送付先　（特に希望がない場合にはドライバーに送付）
宛名 (全角) ＴＥＬ (半角数字)
郵便番号 (半角数字)
住所1 （全角）
住所2 （全角）

参加に関する誓約書
私達は本大会規則ならびに国際スポーツ法典、同付則および国内競技規則の規定に同意いたします。
また競技参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私達参加者および運転者・ピットクルーおよび車両等の受けた損害について、決して主催者および競技役員・係員・雇用者（コース所有者を含む）ならびに他の競技者など（参加者・運転者・ピットクルー等）に対して非難したり責任を追求したり、また損害の賠償を要求したりしないことを誓約いたします。
なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりません。
また、運転者は参加競技についてしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。
本大会に参加するエントラント、ドライバーおよびピットクルーの氏名、参加車両の写真、レース結果等の報道、放送、記載の権限を主催者がもつことを承諾いたします。
なお、私の過失で本サーキットの所有にかかる施設器材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償いたします。
車両申告に関する誓約書
参加車両の改造（変更、取付）点については上記申告内容に相違なく、国土交通省令道路運送車両の保安基準に適合し、国内競技車両規則に基づく車両で公道を走行するにたりる条件を満たしており、自己の責任において保安基準への適合性の確認を行っていることを誓約いたします。
尚、ロールバーの取付／スプリングの変更に際しては、競技会車両検査時に当該部分詳細図／強度検討書等（カタログで可）を提示することを誓約いたします。
レース終了後の車両検査に関する誓約書
検査結果に従い必要な整備作業等が完了しない限り、当該車両で一般の交通の用に供することはせず、自動車登録番号標付車両によるレースには参加しないことを誓約いたします。

※ファイアーウォール等のネット環境によっては、こちらのフォームをご利用できない場合もございます。
その場合は郵送による参加申込手続きを行ってください。