以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加申込みレース　※エントリー料：38,000円（税込）
開催日・レース大会名 （選択）
希望ゼッケン 第1希望　 　　第2希望　 (半角数字)   参加希望クラス （選択）

●ドライバー・参加申込者
氏名（漢字） 　　 (全角)
例）松田　太郎		 フリガナ 　　 (全角カナ)
例）マツダ　タロウ
生年月日（西暦） 年　月　日 （選択）　　　年齢　才 （選択）　　　血液型　 （選択）
郵便番号 (半角)
例）153-0064
住所1 （全角）
例）東京都目黒区下目黒２−１８−３
住所2 （全角）　※アパート・マンション名等を入力
例ビースポーツマンション１２３号室
ＴＥＬ (半角)
例）03-5487-0735		 携帯電話 (半角)
例）090-1111-2222
e-mail (半角)   e-mail
（再入力）
所持ライセンス （選択） ライセンスNo. （12桁、半角)

●ゼッケン購入申込 （希望者のみ入力）
◆ゼッケン購入申込
 ※１台分セット販売のみ		 （選択） \11,000-（税込）／1台分　 ※参加料と同時精算
◆スポンサーステッカー同梱希望
※ステッカー同梱はゼッケン購入者のみ		 （選択） ボディカラー (全角カナ)

●参加車両
プログラム車両名 （全角）　※車名含み15文字以内
例）○○○ロードスター　※○○○ＮＣなど正式車名を含まないものは不可
車両名 （通称名） （選択） 車両型式 （選択）
登録番号（ナンバー） (全角)
例）品川△△さ○○○○		 車体番号 (半角)
例）NCEC-○○○○○○
整備工場等の名称 （全角）
例）関東マツダ△△△店
◆改造内容
※ ラインオフの状態から改造した内容について、できるだけ詳しく申告してください。　例）マツダスピード製スポーツサウンドマフラー
※ 入力フォーム上での改行（enterキー）は、入力データとしては反映されません。複数内容を入力の際はスペースや濁点等をご使用ください)
車体・外観形状
1.タイヤ 変更：有 無 サイズ： （選択）
銘柄： （選択）
2.ホイール 変更：有 無 サイズ： 　銘柄： (全角)
　　　　　　例）１６×６．５＋５５
3.エアロパーツ 変更：有 無 （全角）
4.タワーバー 変更：有 無 （全角）
5.補助前照灯 変更：有 無 （全角）
6.その他 変更：有 無 （全角）
エンジンルーム内
7.冷却系統 変更：有 無 （全角）
8.点火系統 変更：有 無 （全角）
9.その他 変更：有 無 （全角）
制御・駆動装置
10.ブレーキ 変更：有 無 （全角）
11.クラッチ 変更：有 無 （全角）
12.その他 変更：有 無 （全角）
車室内
13.安全ベルト 変更：有 無 （全角）
14.座席 変更：有 無 （全角）
15.ステアリングホイール 変更：有 無 （全角）
16.ロールバー 変更：有 無 （全角）
     ロールバーの補強の有無：有 無
17.消火器 変更：有 無 （全角）
18.その他 変更：有 無 （全角）
サスペンション
19.ショックアブソーバー 変更：有 無 （全角）
20.スプリング 変更：有 無 （全角）
21.スタビライザー 変更：有 無 （全角）
吸・排気系統
22.エアクリーナー 変更：有 無 （全角）
23マフラー 変更：有 無 （全角）
24.その他 変更：有 無 （全角）

●参加受理所送付先　（特に希望がない場合にはドライバーに送付）
宛名 (全角) ＴＥＬ (半角)
郵便番号 (半角)
住所1 （全角）
住所2 （全角）

参加に関する誓約書
私達は、自動車競技において模範とすべき国際モータースポーツ競技規則および国内競技規則のの規定を遵守し、当大会の趣旨をよく理解したうえで参加することを誓約します。
また、本大会参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私達参加者および運転者・ピットクルーならびに車両等の受けた損害について、決して主催者および競技役員・係員・雇用者（コース所有者を含む）ならびに他の競技者など（参加者・運転者・ピットクルー等）に対して非難したり責任を追求したり、損害の賠償を要求したりしないことを誓約いたします。
なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりません。また、運転者は参加競技についてしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。
本大会に参加する参加者、ドライバーおよびピットクルーの氏名、参加車両の写真、レース結果等の報道、放送、記事記載の権限を主催者がもつことを承諾いたします。
なお、私の過失で本サーキットの所有にかかる施設器材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償いたします。

※ファイアーウォール等のネット環境によっては、こちらのフォームをご利用できない場合もございます。
その場合は郵送による参加申込手続きを行ってください。