以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加申込みレース ※エントリー料:10,800円(税込)
開催日・開催サーキット (選択)
ゼッケン番号 (半角数字)   ※ゼッケンがない方「00」と入力してください。当日、走行会用のゼッケンをお渡しします。

●ドライバー・参加申込者
氏名(漢字)    (全角)
例)松田 太郎
フリガナ    (全角カナ)
例)マツダ タロウ
生年月日(西暦) 年 月  (選択)   年齢  (選択)   血液型  (選択)
郵便番号 (半角)
例)153-0064
住所1 (全角)
例)東京都目黒区下目黒2−18−3
住所2 (全角) ※アパート・マンション名等を入力
例ビースポーツマンション123号室
TEL (半角)
例)03-5487-0735
携帯電話 (半角)
例)090-1111-2222
e-mail (半角)   e-mail
(再入力)
所持ライセンス (選択) ライセンスNo. (12桁、半角)

●参加車両
車両名 (通称名) (選択) 車両型式 (選択)
登録番号(ナンバー) (全角)
例)品川△△さ○○○○
車体番号 (半角)
例)ND5RC-○○○○○○

●参加受理所送付先 (特に希望がない場合にはドライバーに送付)
宛名 (全角) TEL (半角)
郵便番号 (半角)
住所1 (全角)
住所2 (全角)

参加に関する誓約書
私は、サーキット走行にあたり、係員の指示に従いサーキット内の諸規則を尊守しサーキット走行及び施設を利用する事を誓約いたします。また、コース走行するにあたりドライバー自身その標準能力を備えている事、走行車両についても、コース及びスピードに対して適格である事を誓約いたします。
さらに、コースコンディションは天候・走行状況・その他の理由により常に一定でない事を熟知しており、コース走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって私自身または同伴関係者の受けた死亡・負傷及び車両・機材(所有物)の損害について、決して貴社または施設管理所有者・従業員・雇用者・行事主催者ならびに他の走行者に対して、如何なる場合も責任の追及・非難・損害の賠償請求を一切行わない事を、私・親族者・相続人ならびに関係者一同誓約いたします。この事は事故が貴社または施設管理所有者・従業員・雇用者・行事主催者ならびに他の走行者に起因した場合でも相違ありません。主催者側が参加者を被保険者とした走行中の傷害保険に加入していないことを承諾し、必要に応じて自身で保険に加入いたします。
なお、コース及び場内施設使用に際し、施設・備品等に損害を与えた場合には、その原状回復に要した費用を支払う事を誓約いたします。


※ファイアーウォール等のネット環境によっては、こちらのフォームをご利用できない場合もございます。
その場合は郵送による参加申込手続きを行ってください。