以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加申込イベント ※参加料:1走行につき9,000円(税込)
開催日・ミーティング名 (選択)
参加イベント選択 元気にスポーツ走行会(定員50台)   のんびりカップル走行会(定員40台)

●申込者情報
お名前
(ドライバー)
(全角)
例)松田 太郎
フリガナ (全角カナ)
例)マツダ タロウ
生年月日 年 月  (選択)   年齢  (選択)   性別  (選択)
郵便番号 (半角数字)
例)154-0001
住所1 (全角)
例)東京都世田谷区池尻2−37−2
住所2 (全角)
※アパート・マンション名等を入力

例)RSマンション302号室
TEL (半角数字) FAX (半角数字)
携帯 (半角数字)
e-mail (半角英数字)
e-mail
(再入力)
(半角英数字)

※のんびりカップル走行会にご参加の方のみ下記欄にも入力
同乗される方のお名前 (全角)
例)松田 花子
フリガナ (全角カナ)
例)マツダ ハナコ
生年月日 年 月  (選択)   年齢  (選択)   性別  (選択)


●参加車両情報
愛車名
(15文字以内)

例)ロドスタ君 ※プログラムに掲載します
車両型式  (選択)  排気量 CC (半角数字)  年式  (選択)

参加に関する誓約書
私は、本走行会への参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で受けた損害について、決して主催者およびその関係者ならびに他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり、また損害の賠償を要求したりしないことを誓約します。なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりません。また、ドライバーはサーキットでの運転についてしかるべき適格者であり、車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓います。本大会に参加するドライバーおよび同乗者の氏名、参加車両の写真、レース結果等の報道、放送、記載の権限を主催者がもつことを承諾いたします。なお、私の過失で本サーキットの所有にかかる施設器材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償いたします。

 
※ファイアーウォール等のネット環境によっては、こちらのフォームをご利用できない場合もございます。
その場合はFAXもしくは郵送による参加申込手続きを行ってください。