以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加申込イベント　※参加料：1走行につき9,000円（税込） 開催日・ミーティング名 2010年7月25日 ロードスター 筑波サーキット ミーティング 2010 （選択） 参加イベント選択 元気にスポーツ走行会（定員50台）　　 のんびりカップル走行会（定員40台） ●申込者情報 お名前 （ドライバー） (全角) 例）松田　太郎 フリガナ (全角カナ) 例）マツダ　タロウ 生年月日 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 年　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 （選択）　　　年齢　 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 才 （選択）　　　性別　 男 女 （選択） 郵便番号 (半角数字) 例）154-0001 住所1 （全角） 例）東京都世田谷区池尻２−３７−２ 住所2 （全角） ※アパート・マンション名等を入力 例）ＲＳマンション３０２号室 ＴＥＬ (半角数字) FAX (半角数字) 携帯 (半角数字) e-mail (半角英数字) e-mail （再入力） (半角英数字) ※のんびりカップル走行会にご参加の方のみ下記欄にも入力 同乗される方のお名前 (全角) 例）松田　花子 フリガナ (全角カナ) 例）マツダ　ハナコ 生年月日　 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 年　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 （選択）　　　年齢　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 才 （選択）　　　性別　 男 女 （選択） ●参加車両情報 愛車名 （15文字以内） 例）ロドスタ君　※プログラムに掲載します 車両型式　 NA NB NC （選択）　　排気量　CC (半角数字)　　年式　 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年 （選択）

参加に関する誓約書

私は、本走行会への参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で受けた損害について、決して主催者およびその関係者ならびに他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり、また損害の賠償を要求したりしないことを誓約します。なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりません。また、ドライバーはサーキットでの運転についてしかるべき適格者であり、車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓います。本大会に参加するドライバーおよび同乗者の氏名、参加車両の写真、レース結果等の報道、放送、記載の権限を主催者がもつことを承諾いたします。なお、私の過失で本サーキットの所有にかかる施設器材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償いたします。

　

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※ファイアーウォール等のネット環境によっては、こちらのフォームをご利用できない場合もございます。
その場合はFAXもしくは郵送による参加申込手続きを行ってください。

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