以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加申込イベント ※参加料:16,200円(税込)
参加イベント名 (選択)
参加クラス選択 国産車   外国車 (いずれかを選択)

●申込者情報
お名前
(ドライバー)
(全角) フリガナ (全角カナ)
例)古井 新太 例)フルイ シンタ
性別
(選択 血液型 (選択) 筑波サーキット走行経験 (選択)
郵便番号 (半角数字)
例)153-0064
住所1 (全角)
例)東京都目黒区下目黒2−18−3
住所2 (全角)
※アパート・マンション名等を入力
例)目黒第一花谷ビル805号室
TEL
(半角数字) FAX (半角数字)
携帯 (半角数字)
e-mail (半角英数字)
携帯からのメールは、お客様の携帯の設定によりお返事が届かない場合があります。PCからのメール送信をお願いします。
お使いのメールシステム又はセキュリティソフトにて、当事務局からのメールを意図せず拒否する設定にしている場合がございます。特にフリーメール(Yahooメールやhotmail等)をご使用の方に多く見られますのでご注意ください。
e-mail
(再入力)
(半角英数字)

●参加車両情報
車名 (プログラムに掲載しますので、メーカー名を含め、できるだけ詳細に記入)
例)いすゞ ベレット PR10
年式
(選択) 排気量 CC (半角数字)
過給装置
(選択) ナンバー (選択)

参加に関する誓約書
私は、本走行会への参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で受けた損害について、決して主催者およびその関係者ならびに他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり、また損害の賠償を要求したりしないことを誓約します。なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりません。また、ドライバーはサーキットでの運転についてしかるべき適格者であり、車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓います。本大会に参加するドライバーおよび同乗者の氏名、参加車両の写真、レース結果等の報道、放送、記載の権限を主催者がもつことを承諾いたします。なお、私の過失で本サーキットの所有にかかる施設器材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償いたします。

 
※ファイアーウォール等のネット環境によっては、こちらのフォームをご利用できない場合もございます。
その場合はFAXもしくは郵送による参加申込手続きを行ってください。